Definisi Rekam Medis
Definisi Rekam Medis dalam berbagai
kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:
1. Definisi Rekam Medis Menurut
Edna K Huffman:
Rekam Medis adalab berkas yang
menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang
diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
2. Definisi Rekam Medis Menurut
Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang
beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana
kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Definisi Rekam Medis Menurut
Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan
fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan
sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi
kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Permenkes No.
749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy :
Rekam Medis adalah Kompendium
(ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau
selama pemeliharaan kesehatan”.
Isi Rekam Medis
Isi Rekam Medis merupakan catatan
keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis
seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok
data yaitu:
1. Data medis atau data klinis:
Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter,
perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan
data yang bersifat rahasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada
pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan
lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya
informasi tersebut.
2. Data sosiologis atau data
non-medis:
Yang termasuk data ini adalah
segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data
identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang
dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang
juga bersifat rahasia (confidensial).
Penyelenggaraan Rekam
Medis
Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu
sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada
institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan dapat
dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak,
serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah,
dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara
penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas
rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989.
Secara garis besar
penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut:
I. Rekam Medis harus segera
dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4).
Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang
terlupakan karena adanya tenggang waktu.
2. Setiap pencatatan Rekam Medis
harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini
diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut
(pasal 5).
Pada saat seorang pasien berobat
ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara
pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa
dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien
yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi.
Dalam hubungan tersebut se«ara
otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh
dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari
rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis.
Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran,
mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.
Pada prinsipnya isi Rekam Medis
adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik
Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan
bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang
harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak
tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi
pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan
proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut.
Manfaat Rekam Medis
1.
Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa
Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:
2.
Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan
pengobatan pasien
3.
Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
4.
Bahan untuk kepentingan penelitian
5.
Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan
kesehatan dan
6.
Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik
kesehatan.
Dalam
kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya
disingkat sebagai ALFRED, yaitu:
1.
Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan
kesehatan.
2.
Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3.
Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya
pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4.
Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam
lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5.
Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan
pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
Penyimpanan Rekam Medis
Dalam audit medis, umumnya sumber data yang
digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat
inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun
banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak
adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian
rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi
penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali
tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.
Diantara
semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Pada
kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah
satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis,
petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi
tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek ters
katikaay.blogspot.com
